سالک: علت، علائم و درمان بیماری

لیشمانیوز جلدی یا همان بیماری سالک یک بیماری تک‌یاخته‌ای است که تظاهرات بالینی بسیار گسترده‌ای دارد و چگونگی بروز این تظاهرات بالینی به نوع گونه‌ای که ناقل بیماری بوده است و همچنین واکنش سیستم ایمنی بدن میزبان بستگی دارد. این بیماری می‌تواند بر اثر گزیده شدن توسط یکی از انواع پشه‌های خاکی که در هنگام گزیدن، انگل سالک را به بدن میزبان منتقل می‌کنند، ایجاد شود. سالک یک بیماری انگلی است که بیشتر در آسیای میانه، شمال آفریقا و در آمریکای‌ میانی و جنوبی شیوع دارد. در نواحی دیگر، معمولا این بیماری در بین مسافران و مهاجران یا سربازانی که از نواحی گفته شده می‌آیند، تشخیص داده می‌شود.

علت‌ها و دلایل

تظاهرات بالینی این بیماری به نوع پشه‌ای که بیمار را نیش زده است بستگی دارد و ممکن است در حد بسیار خفیف یا در حد بروز زخم‌های پوستی (با نام سالک) باشد که به خودی‌خود خوب می‌شوند. عامل این بیماری نوعی انگل است که می‌تواند یکی از موارد زیر باشد:

• آسیا، شمال آفریقا و خاور میانه: انگل‌های لیشمانیا ماژور، لیشمانیا تروپیکا، لیشمانیا اینفانتوم و لیشمانیا اتیوپیکا.
• آمریکای مرکزی و جنوبی: لیشمانیا تروپیکا مکزیکانا.

علائم و نشانه‌ها

• در اغلب موارد بیماری سالک موجب تشکیل یک یا چند زخم پوستی می‌شود.
• زخم در مراحل اولیه به شکل یک جوش کوچک است که اطراف آن تا قطر دو سانتی‌متر قرمز است. بعد از چند هفته این جوش‌ها تیره‌رنگ می‌شوند و اطراف آن‌ها زخم‌های تشکیل می‌شود که دارای مرز مشخص است و دهانه زخم در مرکز آن قرار دارد.
• زخم‌ها ممکن است مرطوب و عفونی باشند یا این که خشک باشند و روی آن‌ها پوسته‌پوسته شود.
• این زخم‌ها معمولا در نواحی از بدن ایجاد می‌شوند که شخص آن را با لباس نمی‌پوشاند (و در معرض نیش حشره است)، خصوصا در صورت و دست و پا.
• بعد از گزیده شدن توسط حشره ممکن است بلافاصله این زخم‌ها ایجاد شوند و در مواردی نیز ممکن است، بیماری هفته یا ماه‌ها در مرحله کمون باشد و سپس زخم‌ها ایجاد شوند.
• در برخی موارد ممکن است عفونت اسپوروترکوئید در اندام‌های دیگر از جمله غدد لنفاوی جلدی نیز گسترش پیدا کند.

چه کسانی در معرض خطر ابتلا به سالک هستند؟

• این بیماری در کودکان و نوجوانان بیشتر شایع است.
• در بزرگسالان، این بیماری بیشتر در میان زنان شایع است.
• سوءتغذیه و سطح پایین سلامتی فرد نمی‌تواند تاثیری در بروز بیماری سالک و شکل‌گیری زخم‌ها داشته باشد، اما این عوامل در چگونگی پیشروی بیماری تاثیر بسیار مهمی‌ دارند.
• افرادی که زخم‌های کوچکی در پاهایشان دارند و با وجود این زخم‌ها، پایشان با آب یا گل‌آلوده در تماس است.

دسته بندی‌های مختلف بیماری سالک

بیماری سالک از جنبه‌های مختلفی دسته‌بندی می‌شود از جمله:

• منطقه جغرافیای
• اپیدمولوژی (همه‌گیرشناسی)
• اتیلوژی (سبب‌شناسی)
• دوره‌ی بیماری
• الگوی بالینی بیماری

دسته‌بندی عمومی‌

1- زونوتیک یا مشترک بین انسان و حیوان (سالک مرطوب یا روستایی که در مراحل اولیه زخمی‌می‌شود و توسط انگل لیشمانیای ماژور ایجاد می‌شود)
سالک زونوتیک در نواحی روستایی و از طریق حیوانات به انسان منتقل می‌شود. این بیماری بعد از یک دوره کمون کوتاه (که کمتر از 8 هفته است) موجب بروز جوش‌های قرمزرنگی می‌شود که در محل انتقال انگل سالک به بدن بیمار شکل می‌گیرند. بعد از دو هفته روی این جوش یک پوسته شکل می‌گیرد.

ممکن است این پوسته روی پوست باقی بماند یا بعد از مدتی بیافتد که در این صورت زخم زیر آن مشخص می‌شود. در اطراف زخم چندین جوش دیگر شکل می‌گیرد که اندازه آن‌ها بین 2 تا 4 میلیمتر است. این جوش‌ها در طراف زخم و در امتداد غدد لنفاوی پوستی (الگوی اسپوروترکوئید) ایجاد می‌شوند.

درمان کامل بیماری بین دو تا 6 ماه بعد از بروز زخم‌ها، طول می‌کشد.

2- سالک شهری ( همان سالک خشک که زخم‌های آن بسیار دیرتر بروز می‌کنند و بر اثر ابتلا به انگل لیشمانیای تروپیکا ایجاد می‌شود)
این نوع از بیماری سالک از طریق سرایت انگل از افراد آلوده به سایر افراد، ایجاد می‌شود. دوره‌ی کمون بیماری سالک در این حالت بیشتر از 8 هفته است و بعد از این مدت یک جوش کوچک قهوه‌ای رنگ روی پوست ایجاد می‌شود. این جوش و پوست اطراف آن به تدریج تبدیل به یک بافت سفت می‌شود که بین 1 تا 2 سانتی‌متر قطر دارد.

یک زخم با عمق کم روی پوست ایجاد می‌شود که در مرکز‌های پوسته‌های چسبنده قرار دارند. این زخم ظرف 8 تا 12 ماه برطرف می‌شود اما جای آن روی پوست باقی می‌ماند. طول دوره بهبودی سالک شهری یا خشک تقریبا دو برابر سالک روستایی یا مرطوب است.

دسته‌بندی بالینی

دسته‌بندی بالینی این بیمار به الگوی بروز علائم و روند پیشروی و شدت بیماری بستگی دارد.

1- بیماری سالک موضعی (LCL)

این نوع از بیماری سالک در آسیا، خاور میانه و شمال آفریقا و توسط انگل‌های لیشمانیا ماژور (L. major)، لیشمانیا تروپیکا (L. tropica)، لیشمانیا اینفانتوم (L. infantum) و لیشمانیا اتیوپیکا (L. aethiopica) ایجاد می‌شود. در اغلب موارد علت بروز بیماری دو انگل اول هستند. زخم‌های ایجاد شده بر اثر این انگل‌ها تفاوت‌های جزئی با هم دارند اما به طور کلی با یکدیگر مشابه هستند.

بعد از بهبودی زخم، همیشه جای ان روی پوست شخص به شکل تورفتگی در پوست (آتروفی)، تغییر رنگ پوست و تفاوت بافت پوست می‌ماند. در برخی موارد دیده شده است که بیماری سالک در بدن شخص فعال باقی مانده است و به عنوان مثال بعد از گذشت 24 ماه یا بیشتر، همچنان نتایج تست نمونه‌برداری مثبت هستند.

بیماری سالک موضعی به چند دسته تقسیم می‌شود:

• حاد ( طول بیماری کمتر از 6 ماه)
• مزمن (طوب بیماری بیشتر از 6 ماه)
• عودکننده

2- بیماری سالک حاد

بیماری سالک حاد، خود به سه نوع تقسیم می‌شود:

• ندولار – شامل جوش‌های نقطه ای و پلاک پوستی
• ندولار-اولسراتیو
• اولسراتیو (زخمی)

تشخیص

تشخیص بیماری سالک با مشاهده و بررسی زخم سالک انجام می‌شود. در 70 درصد از موارد می‌توان با نمونه‌برداری از پوست و آزمایش آن، نوع انگل را تشخیص دارد.

روش‌های موجود برای تشخیص بیماری سالک عبارتند از:

• تشخیص انگل توسط میکروسکوپ با نمونه‌برداری و کشت
• تشخیص آنتی‌ژن‌های انگل توسط آزمایشات ایمونولوژی
• تشخیص DNA انگل در بافت

نمونه‌برداری با برش قسمتی از زخم

بی‌حسی موضعی در محل مورد نظر تزریق می‌شود و پوسته‌های روی زخم کنار زده می‌شوند و با گاز استریل، زخم خشک می‌شود. سپس قسمت‌هایی از قسمت مرکزی زخم برداشته می‌شود و 5 نمونه برای آزمایش آماده می‌شود.

نمونه برداری با پانچ

پانچ کردن پوست در مرز فعال زخم با قطر حدود دو تا سه میلیمتر؛ بعد از پاک کردن خونی که از محل پانچ می‌آید، جای پانچ شده روی یک صفحه‌ی مخصوص آزمایش زده می‌شود، تا مورد بررسی قرار گیرد.

آسپیراسیون با سوزن

این تست برای زخم‌های ندولار و زخم‌هایی که تاول دارند مناسب است. در این تست، 0.1 میلیتر از مایع سالین بدون نگهدارنده، در مرز زخم و از طریق قسمت سالم پوست، در زخم تزریق می‌شود و سپس در حین عقب و جلو بردن سوزن، مایع درون زخم مجددا بیرون کشیده می‌شود .

آزمایشات ایمونولوژی

آنتی‌بادی‌های موثر در بیماری‌های مخاطی بسیار متفاوت هستند. برای تشخیص آنتی‌بادی‌ها از تست واکنش زنجیره‌ای پلیمر استفاده می‌شود. این تست حساسیت بسیار بالایی دارد اما روش تشخیصی استانداردی محسوب نمی‌شود.

درمان

درمان اصلی بیماری سالک با داروی ضدانگل به صورت ترکیبات 5 ظرفیتی آنتیموان مانند مگلومین‌آنتی‌مونات و گلوکانتیم است. معمولا در اغلب موارد ابتلا به سالک یک دوره‌ی درمان طولانی مدت با این دارو‌ها تجویز می‌شود.

در اغلب موارد، زخم‌های سالک به صورت خود‌به‌خودی خوب می‌شوند، اما خوب شدن زخم ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشد. معمولا بعد از بهبودی این زخم ها، جای آنها روی پوست باقی می‌ماند. پزشک اقدام به درمان سالک را در موارد زیر توصیه می‌کند:

• زخم‌های مزمن که به سختی بهبود می‌یابند.
• زخم‌های با ظاهر بسیار ناخوشایند، داشتن زخم بزرگ یا چندین زخم به طور همزمان
• زخم‌هایی که روی مفاصل بدن شکل گرفته و در حرکت دادن مفصل اختلال ایجاد می‌کند.
• زخم‌هایی که در نواحی مخاطی بدن شکل گرفته و موجب تحریک مخاط یا اختلال در عملکرد آن می‌شود
• زخم سالک در افراد مبتلا به اختلالات سیستم ایمنی

پیشکیری از گزیده شدن توسط پشه‌ی ناقل سالک

می‌توان با پیشگیری از گزیده شدن توسط پشه‌ی خاکی از ابتلا به بیماری سالک پیشگیری کرد. از آن جایی که در حال حاضر هیچ واکسن یا دارویی برای پیشگیری از این عفونت انگلی وجود ندارد، لازم است افرادی که به مناطق دارای انگل سالک (لیشمانیا) سفر می‌کنند، با رعایت مواردی از گزیده شدن توسط حشره‌ی ناقل انگل جلوگیری کنند:

• اجتناب از فعالیت در فضاهای باز خصوصا در فاصله‌ی زمانی بعد از غروب تا طلوع آفتاب که پشه‌ی خاکی بیشترین فعالیت را دارد.
• پوشیدن لباس با آستین بلند و شلوار پاچه بلند و همچنین جوراب‌های بلند و قرار دادن پیراهن در شلوار.
• زدن کرم دافع حشرات به نقاطی از پوست که پوشیده نیستند و همچنین در مرز لبه‌ی آستین و پایین شلوار و یقه. موثرترین کرم‌های دافع حشرات آنهایی هستند که حاوی ماده‌ی شیمیایی DEET هستند.
• اسپری کردن لباس‌ها و جای خواب و فضای داخل پشه بند با اسپری حشره‌کش حاوی پرمترین.